常乃柏医生的科普号

急性淋巴细胞白血病常见于儿童及40岁以上成人，发病高峰年龄4岁及＞40岁。在我国部分地区统计资料急性淋巴白血病的发病率约为0.69/10万人口。按细胞来源可分为T细胞急淋和B细胞急淋，其中T细胞急性淋巴细胞白血病（T-ALL）占成人急淋的20%。由于对常规化疗反应差，容易早期发生脑白，出现难治复发状态，T-ALL一直被划分为高危急淋。近年来随着儿童急淋化疗方案的改进包括化疗药物剂量的加大、化疗药物的合理组合、支持治疗的加强，尤其是强调了缓解后巩固强化治疗，儿童ALL的治疗效果已得到明显改善，5年无事件生存达83-85%；但在成人疗效仍不尽人意，仅为35-40%。（一）预后因素：传统上高龄、高白细胞、Pro-B及T细胞表型、Ph染色体和低二倍体均是高危急淋的表现，但随着大剂量强化治疗的使用和方案优化白细胞数已不再是影响预后的因素，急淋也达到80%以上的长期生存。T-ALL常见染色体异常多涉及TCR重排，在接受强化方案治疗的儿童患者中对预后无明显影响（1）；但在接受成人方案治疗的成人T-ALL患者HOX-11L2和SIL-TAL1表达提示预后不良（12）。ETS转录因子ERG高表达也是成人急淋预后不良的因素（24）。CpG岛甲基化是各种血液肿瘤常见的表观遗传学异常，88%T-ALL患者具有至少一个基因甲基化，研究发现0-2个基因甲基化的T-ALL患者12年无病生存率100%，而＞2个基因甲基化的患者仅20%（25）。耐药是一重要预后因素。多药耐药相关蛋白-3（MDP3）高表达提示ALL预后不良(15)。Wiliiems等研究也显示化疗一程后ALL微小残留病（MRD）低表达或阴性者5年无复发生存100%，而高表达者仅14±8%；至化疗3月连续两次MRD均阳性者5年无复发生存为0%(16)。BFM-90和95化疗一程不缓解者判定为高危ALL，其5年无病生存仅47%（11）。治疗方案的选择决定预后，儿童急淋方案有较高的长期无病生存率。DFCI采用儿童急淋方案治疗，近80%患者长期无病生存；而成人方案则不足40%（1）。（二）化疗：单纯化疗儿童患者5年无病生存＞80%（1）。尽管成人急性淋巴细胞白血病在接受常规VP方案+ 蒽环、左旋门冬酰胺酶、或环磷酰胺等药物组成的联合化疗方案诱导治疗后，完全缓解(CR)率可达75～93％ ，但长期生存率仅35～40％，大多数病人在随后的维持治疗过程中复发。如何提高成人急淋的长期生存率，是目前临床上的难点。急淋的化疗分为诱导治疗和缓解后治疗，缓解后治疗通常由强化治疗和维持治疗组成。早期对治疗反应是判定患者是否能够长期生存的重要指标。Sebban等前瞻性比较诱导治疗第15天骨髓象的变化对预后的影响，原幼淋＜5%的患者5年DFS 34%，而＞5%者5年DFS仅19%，尽管所有患者4周时均达到CR。同样，意大利GIMEMA ALL 0288研究显示day7对激素的反应也影响预后。 毫无疑问尽可能在诱导化疗阶段早期达到完全缓解是目前ALL最重要的治疗目标之一。诱导缓解方案最常见的药物包括强地松．长春碱，蒽环类药物（多为柔红霉素）及左旋门冬酰胺酶；同时还联合环磷酰胺，阿糖胞苷（常规剂量或大剂量），6-巯基嘌呤或其他药物行早期强化治疗。地塞米松在脑脊液中浓度高，抗白血病作用强，因而在许多方案中代替强地松,MRC ALL97/99结果显示地塞米松与强地松龙相比中枢神经系统白血病复发率明显减低,3年DFS分别为87%vs.79%。左旋门冬酰胺酶是儿童急淋方案最常用的药物，通过水解耗竭血清门冬氨酸，影响肿瘤蛋白合成；持续门冬氨酸耗竭是治疗成功的关键，除药物浓度和持续时间外，白血病细胞合成门冬氨酸的能力也是影响L-ASP的因素。与B-ALL相比，T-ALL细胞门冬氨酸合成酶的表达更高，此外患者间充质细胞门冬氨酸合成酶的表达是白血病细胞的20倍，可以保护白血病细胞免受杀伤，必须持续足量L-ASP且达到PK/PD要求（9）。临床试验显示大肠杆菌来源L-ASP疗效明显优于同等剂量埃文氏杆菌来源L-ASP，长效（PEG-ASP）剂型优于常规剂型。大剂量左旋门冬酰胺酶能显著改善儿童急淋预后，在多个大规模临床试验中，缓解后治疗方案加入大剂量L-ASP反复强化巩固者优于无L-ASP方案（表1）（1），随机临床试验结果多因素分析显示标危儿童急淋无L-ASP强化是一重要不良预后因素（4）。表1、不同化疗方案的疗效方案 缓解后L-ASP 对象 EFS% OS%DFCI 91-01* 有 儿童 85±5（5y） 85±5（5y）ALL-BMF90 有 儿童 78±1（6y） —DFCI 00-01※ 有 成人 72.5(2y) 77.1(2y)FRALLE2000※ 有 成人 90±6（4y） 83±9（4y）Hyper-CVAD 无 成人 38（5y） 38（5y）LALA94* 无 成人 40%（4y） 44%（4y）*仅T-ALL※Pilot/ phaseII study大剂量甲氨喋呤是治疗急淋常用的方法，但在T-ALL需要剂量更大（＞3-4g/m2）方能显示疗效。体外研究显示T-ALL细胞叶酰多聚谷氨酸盐合成酶（FPGS）低表达，从而使MTX活性代谢产物MTXPG（甲氨喋呤多聚谷氨酸盐）减少，必须高剂量MTX（3）。研究显示缓解后治疗的强度和持续时间是长期生存的关键。Dana Farber肿瘤中心首先在儿童急淋将大剂量左旋门冬酰胺酶应用于缓解后强化治疗，显著提高儿童急淋疗效（5年EFS 78%，10年EFS 75%），DANA-FARBER肿瘤中心系列方案研究囊括共1255例儿童急淋，其中125例儿童T-ALL 5年和10年EFS分别为75±4%和75±4%，91-01方案5年无病生存达79±8%；95-01方案5年EFS85±5%(17、18)。德国GMALL也重复出相似结果；UCSF87-07采用VDLP诱导＋短程高强度缓解后强化治疗，使成人急淋缓解率达93%，5年无病生存达到52%（表2）。回顾性研究显示缓解后强化治疗＜25周的患者5年无病生存显著低于26-30周的患者。表2、临床方案 DFCI95-01 BFM90 UCSF87-07诱导 4 wk 诱导 诱导1AVCR 1.5mg/m2/W,d0,7,14,21 方案I：Phase A DNR60mg/m2,d1-3,15Pred40mg/m2/d,d0-28 Pred60mg/m2/d,d1-28 （如D14骨髓仍有白血DOX30mg/m2,d0,1 VCR1.5mg/m2,d8,15,22,29 病残留）MTX4g/m2(DOX后8-24 DNR30mg/m2,d8-15-22-29 VCR1.4mg/m2,1,8,15,小时）并四氢叶酸解救 L-ASP10000IU/m2,d12,15,18 22L-ASP25000IU/m2,d4 21,24,27.30,33 Pred60mg/m2,d1-28IT Ara-C×1，d0 IT MTX12mg,d1,15,29 L-ASP6000U/m2,d17-28TIT(MTX/ara-C/Dex)×1,d 16 Phase B(d33达CR患者) CTX1000mg/m2,d36,64 强化 1B,2BCNS 预防，3wk Ara-C75mg/m2,d38-41, Ara-C 2g/m2,d1-418Gy颅脑照射 45-48,52-55,59-62 VP-16 500mg/m2,d1-4IT MTX/Ara-C 2/wk×2wk 6-MP60mg/m2,d36-64然后每18周一次 IT MTX12mg,45，59 强化 2A DNR60mg/m2,d1-3强化 30wk 强化 VCR 1.4mg/m2,1,8,15DOX 30mg/m2, d1 6-MP 25mg/m2/d,1-56 Pred 60mg/m2,d1-21VCR 2mg,d1 MTX 5g/m2,d8,22,36,50 L-ASP12000U/m2,Pred 120mg/m2,d1-5 IT MTX 12mg,8,22,36,50 tiw×2wk6-MP 50mg/m2,d1-15 L-ASP25000Iu/m2,10,24,38,52以上各药每3周一次 再诱导 强化 1C,2C,3CL-ASP25000Iu/m2/wk×20次 方案 II MTX220mg/m2,iv, Dex 10mg/m2,d1-21 随后60mg/m2/h×36h维持治疗至CCR24个月 VCR1.5mg/m2,8,15,22,29 四氢叶酸50mg/m2,VCR 2mg,d1 DOX 30mg/m2,8,15,22,29 q6h×4,然后口服直Pred 120mg/m2,d1-5 L-ASP10000Iu/M2,8,11,15,18 至MTX＜0.05μmol/LMTX30mg/m2,d1,8,15 CTX1000mg/m2,d36 6-MP 75mg/m2,d1-286-MP50mg/m2,d1-15 ara-C75mg/m2,38-41,45-48每3周一疗程 6-TG60mg/m2,d36-49 治疗顺序1A,1B,1C,2A, IT MTX12mg,38,45 2B,2C,3C 高危(d33未CR)强化 CNS预防 HR-1 MTX12mg(IT),d1(1A), Dex 20mg/m2,d1-5 1,8,15,22,29(1B) 6-MP 100mg/m2,d1-5 VCR 1.5mg/m2,d1,5 维持治疗（至CCR30月） MTX5g/m2,d1 6-MP75mg/m2,qd Ara-C 2g/m2,q12h,d5 MTX20mg/m2,qw L-ASP25000Iu/m2,d6 MTX/Ara-C/PSL(IT),d1 HR-2 Dex20mg/m2,d1-5 6-TG100mg/m2,d1-5 VDS3mg/m2,d1 MTX5g/m2,d1 Ifo400mg/m2,d1-5 DNR50mg/m2,d5 L-ASP25000Iu/m2,d6 MTX/Ara-C/Psl(IT),d1 HR-3 Dex20mg/m2,d1-5 Ara-C2g/m2/,q12h,d1,2 VP-16 150mg/m2,d3-5 L-ASP25000Iu/m2,d6 MTX/Ara-C/Psl(IT),d5 维持治疗（再诱导2周后或9次HR方案后）至24月 6-MP50mg/m2,qd MTX20mg/m2,qw注：VCR（长春新碱）单次最大剂量2mg。 15-21岁ALL患者应接受儿童方案化疗。DFCI儿童方案治疗15岁以上年轻患者5年无白血病生存达78%（5），Stock（6）及Boissel（7）分别对接受儿童方案和成人方案患者进行比较，结果儿童方案CR率和生存率显著高于成人方案。成年人ALL是否采用儿童方案优于成人方案目前尚不肯定，主要的问题是成人是否能够耐受儿童方案的剂量强度。小规模临床试验显示＜55岁成人患者接受儿童急淋方案无病生存率明显优于成人方案,少有严重不良反应（8，9）。中枢神经系统白血病预防是ALL治疗重要组成部分，常用方法是头颅照射12-18cGy，联合鞘内注射阿糖胞苷或阿糖胞苷加甲氨喋呤。单纯鞘内注射预防T-ALL中枢神经系统白血病仅在白细胞不增高的患者与合并头颅照射疗效相当，而在白细胞＞100×109/L患者，3年EFS仅17.9%（有头颅照射者为81.9%）（10）。完成强化治疗后病人转入维持治疗，直至持续完全缓解2年停药。常用药物6-MP联合MTX或长春碱类、蒽环类。（三）造血干细胞移植：异基因造血干细胞移植对于常规化疗失败的病人仍是主要治疗手段。第一次缓解后行造血干细胞移植在标危患者中并未显示出优势，但对高危患者疗效优于单纯化疗， ALL-BMF90和95试验结果显示在高危ALL（联合化疗一程未缓解）第一次缓解后有HLA供者的病人行AlloBMT，与单纯化疗相比生存率提高（5年DFS 67±8% vs. 42±5%）（11）。LALA94第二次缓解病人Allo-SCT后4年OS44%(12)。非清髓性造血干细胞移植用于由于高龄或其他原因无法接受常规移植的患者, 但复发率相对较高，EBMT报告2年无病生存21±4%，但在CR1患者2年无病生存可达42±10%(13)。对于无HLA相合家庭成员的患者，非血缘供者是另一选择。ALL-BFM90和LALA94回顾分析MUD或半相合家庭成员供者BMT治疗成人ALL，与全相合家庭成员供者移植相比生存期无差别。自体造血干细胞移植治疗T-ALL效果不优于化疗。GOELAM结果显示自体干细胞移植和单纯化疗7年无病生存分别为63%和64%（14）； MRC UKALL XII/ECOG E2993(19)随机试验则显示自体造血干细胞移植治疗标危ALL5年OS仅37%，而化疗5yOS为46%，明显优于自体造血干细胞移植（P=0.03）。（四）靶向治疗：1、酪氨酸激酶抑制剂：伊马替尼选择性抑制BCR/ABL酪氨酸激酶活性，单药治疗Ph+ ALL有效率70%，尤其是那些经造血干细胞移植后复发的患者，但缓解时间较短(20)；与化疗联合应用可增加疗效，并有可能减少MRD，Thomas(21)等应用伊马替尼联合hyperCVAD治疗26例初诊Ph+ALL病人，CR 96%，5例分子学缓解，2年DFS 87%，而化疗组仅12-18%。NUP214-ABL1阳性T-ALL也具有酪氨酸激酶活性，对伊马替尼治疗有效。伊马替尼耐药患者可考虑二代TKI达沙替尼或尼洛替尼。2、Notch1突变Gamma分泌酶抑制剂：Gamma-分泌酶（secretase）是一多种蛋白酶复合物，刺激细胞内蛋白裂解释放，包括Notch1受体。Gamma-分泌酶抑制剂体外实验证实能抑制Notch1信号传导，临床试验正在进行。3、Nelarabin：Nelarabin是ara-G的前体，通过嘌呤核苷磷酸化酶（PNP）转化为ara-G抑制DNA合成。PNP途径主要存在于T-ALL，因此Nelarabin具有高度选择性。CALGB19801研究对复发难治成人T-ALL患者采用Nelarabin单药1.5g/m2/d，d1、3、5三次，每22天一周期，总有效率41%，CR31%，1年生存率28%(22)。儿童由于中枢神经系统毒性Nelarabin剂量由1200mg/m2降至650mg/m2，79例儿童ALL患者CR35%，但第一次复发者CR49%(23)。与目前一线化疗药物联合使用正在探索中。4、单克隆抗体：在CD20表达的ALL患者，利妥昔单抗可提高缓解率减少耐药，并可能延长无病生存期。（五）总结：缓解后治疗的强度和方案选择是长生存的重要因素。儿童急淋方案是ALL一线推荐方案，尤其是在青少年患者。部分成人患者需要根据实际情况作剂量调整。异基因造血干细胞移植仍然是化疗失败的首选，不提倡自体造血干细胞移植作为ALL的一线治疗。我国患者的方案优化有待进一步探讨。参考文献1、 Pui CH，Evans WE: Treatment of acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med 2006; 354:166-1782、 Iwamoto S, Mihara K, Downing JR, et al: Mesenchymal cells regulate the response of acute lymphoblastic leukemia cells to asparaginase. J Clin Invest 2007;117:1049-10573、 Kager L, Cheok M, Yang W, et al: Folate pathway gene expression differs in subtypes of acute lymphoblastic leukemia and influences methotrexate pharmacodynamics.J Clin Invest 2005;115:110-1174、 Pession A, Valsecchi MG, Masera G,et al: Long-term results of a randomized trial on extended use of high dose L-asparaginase for standard risk childhood acute lymphoblastic leukemia. J Clin Oncol 2005;23:7161-71675、 Barry E, DeAngelo DJ, Neuberg D, et al: Favorable outcome for adolescnts with acute lymphoblastic leukemia treated on Dana-Farber Cancer Institute acute lymphoblastic leukemia consortium protocol. J Clin Oncol 2007;25:813-8196、 Stock W, Sather H, Dodge RK, et al: Outcome of adolescents and young adults with ALL: a comparison of children’s Cancer Group(CCG) and Cancer and Leukemia Group B(CALGB) regimens. Blood 2000；96：467a7、 Boissel N, Anclere MF, Lheritier V,et al: Should adolescents with acute lymphoblastic leukemia be treated as old children oryoung adults? Comparison of the Franch FRALLE-93 and LALA-94 trial. J Clin Oncol 2003:21:774-7808、 DeAngelo DJ,Dahlberg S,Silverman LB,et al: A multicenter phase II study using a dose intensified pediatric regimen in adults with untreated acute lymphoblastic leukemia.Blood 2007;110:587a9、 Haiat S,Vekhoff A,Marzac C,et al: Improved outcome of acute lymphoblastic leukemia treated with a pediatric protocol: results of a pilot study.Blood 2007;110:2822a10、 Conter V, Schrappe M, Arico M,et al: Role of cranial radiotherapy for childhood T-cell acute lymphoblastic leukemia with high WBC count and good response to prednisone. Associazione Italiana Ematologia Oncologia Pediatrica and Berlin-Frankfurt-Munster group.J Clin Oncol 1997;15:2786-279111、 Schrauder A, Reiter A,Gadner H,et al: Superiority of allogeneic stem-cell transplantation compared with chemotherapy alone in high-risk childhood T-cell acute lymphoblastic leukemia: results from ALL-BFM90 and 95. J Clin Oncol 2006;24:5742-574912、 Asnafi V,Buzyn A,Thomas X,et al: Impact of TCR status and genotype on outcome in adult T-cell acute lymphoblastic leukemia: a LALA-94 study. Blood 2005;105:3072-307813、 Mohty M,Labopin M,Tabrizzi R,et al: Reduced intensity conditioning allogeneic stem cell transplantation for adult patients with acute lymphoblastic leukemia: a retrospective study from the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Haematologica 2008;93:303-30614、 Hunault M,Truchan-Graczyk M,Caillot D,et al: Outcome of adult T-lymphoblastic lymphoma after acute lymphoblastic leukemia-type treatment: a GOELAMS trial. Haematologica 2007;92:1623-163015、 Sleinbach D, Wittig S, Cario G, et al: The multidrug resistance-associated protein 3 (MRP3) is associated with a poor outcome in childhood ALL and may account for the worse prognosis in male patients and T-cell immunophenotype. Blood 2003;102:4493-449816、 Wiliems MJ,Seriu T,Hettinger K,et al: Detection of minimal residual disease identifies differences in treatment response between T-ALL and precursor B-ALL. Blood 2002;99:4386-439317、 Goldberg M,Silverman LB,Levy DE,et al: Childhood T-cell acute lymphoblastic leukemia: The Dana-Farber Cancer Institute acute lymphoblastic leukemia consortium experience. J Clin Oncol 2003;21:3616-362218、 Moghrabi A,Levy DE,Asselin B,et al: Results of the Dana-Farber Cancer Institute ALL Consortium Protocol 95-01 for children acute lymphoblastic leukemia. Blood2007;109:896-90419、 Goldstone AH, Richards SM, Lazarus HM, et al: In adults with standard-risk acute lymphoblastic leukemia, the greatest benefit is achieved from a matched sibling allogeneic transplantation in first complete remission, and an autologous transplantation is less effective than conventional consolidation / maintenance chemotherapy in all patients: final results of the International ALL trial (MRC UKALL XII/ECOG E2993). Blood 2008; 111:1827-183320、 Druker BJ, Sawyer CL, Kantarjian H, et al: Activity of a specific inhibitor of the BCR-ABL tyrosine kinase in the blast crisis of chronic myeloid leukemia and acute lymphoblastic leukemia with the Philadelphia chromosome. N Engl J Med 2001;344:1038-104221、 Thomas DA, Faderl S, Cortes J, et al: Update of the hyper-CVAD and imatinib mesylate regimen in Philadelphia (Ph) positive acute lymphoblastic leukemia (ALL). Blood 2004; 104:2738a22、 DeAngelo DJ, Yu D, Johnson JL, et al: Nelarabin induces complete remissions in adults with relapsed or refractory T-lineage acute lymphoblastic leukemia or lymphoblastic lymphoma: Cancer and Leukemia Group B Study 19801. Blood 2007;109:5136-514223、 Berg SL, Blaney SM, Devidas M, et al: Phase II study of nelarabin (compound 506U78) in children and young adults with refractory T-cell malignances: a report from the Children’s Oncology Group. J Clin Oncol 2005;23:3376-338224、 Baldus CD, Burmeister T, Martus P, et al: High expression of ETS transcription factor ERG predicts adverse outcome in acute T-lymphoblastic leukemia in adults. J Clin Oncol 2006; 24:4714-472025、 Roman-Gomez J, Jimenez-Velasco A, Agirre X, et al: Lack of CpG island methylator phenotype defines a clinical subtype of T-cell acute lymphoblastic leukemia associated with good prognosis. J Clin Oncol 2005;23:7043-7049

摘要：滤泡淋巴瘤占非霍杰金淋巴瘤发病率第二位，临床上疾病发展呈惰性，主要表现为无痛性淋巴结肿大。预后因素包括滤泡淋巴瘤国际预后指数(FLIPI)、肿瘤组织免疫微环境。免疫化疗已成为滤泡淋巴瘤的一线治疗，滤泡淋巴瘤一经诊断即应开始治疗，观察等待策略仅限于少数选择病例。造血干细胞移植适用于复发难治病例。主题词：滤泡淋巴瘤 临床表现 预后 治疗The clinical manifestation , prognosis and treatment of follicular lymphomaChang Naibai, Department of Hematology, Beijing Hospital, Beijing 100730, P.R.ChinaCorresponding author: Chang Naibai, E-mail: changnaibai@sohu.comAbstract：Follicular lymphoma accounts for 22.1% of non-Hodgkin’ lymphoma. It is an indolent lymphoma. The clinical feature is lymphadenopathy with/without marrow involvement. The prognostic factors include FLIPI and tumor infiltrating immune cells. The first-line therapy is immunechemotherapy with rituximab. In patients with refractory/relaps disease, stem cell transplantation is the choice.Subject words: follicular lymphoma clinical feature prognosis treatment 滤泡淋巴瘤(FL)发病率在非何淋巴瘤占第二位，WHO统计滤泡淋巴瘤占非何淋巴瘤22.1%，我国FL较欧美国家略低。t(14;18)(q32;q21)是FL特征，形成IgH-BCL2基因重排。确诊时多数病人为Ⅲ-Ⅳ期，临床上常常表现惰性，对常规化疗反应敏感，但易复发，为不可治愈性疾病，随疾病进展复发间隔越来越短。部分病人可出现组织学转化，表现为在疾病复发后淋巴结活检可见弥漫大细胞浸润，临床表现侵袭淋巴瘤特征，常常预后较差。CD20单克隆抗体的出现改善了滤泡淋巴瘤的预后，目前免疫化疗已成为滤泡淋巴瘤的一线治疗。1 临床特点：1.1淋巴结肿大：是滤泡淋巴瘤最常见初发表现，并且往往是仅有的表现。常表现为颈部、腋下、腹股沟无痛性淋巴结肿大，可单发或成串，质地较硬，活动性差。此外辅助检查可以发现纵隔、腹膜后、腹腔淋巴结肿大。颈部、纵隔巨大淋巴结可压迫血管、气管导致呼吸困难，面部颈部肿胀。一般原发纵隔FL或单一累及脾脏肿大FL少见。1.2 B症状：多见于进展期、瘤负荷较大患者。表现为体重下降、发热、夜间盗汗及皮肤搔痒。作者单位：100730 北京 卫生部北京医院血液科通讯作者：常乃柏 E-mail：changnaibai@sohu.com1.3 相应终末器官受累表现：原发结外受累少见。依淋巴瘤累及部位的不同，可出现上腔静脉阻塞综合征、胸腔积液、心包积液、腹腔积液、吞咽困难、肠梗阻及下肢水肿等。50-60%患者有骨髓受累。1.4 其他表现：大细胞转化进展患者肿瘤可迅速增大，出现局部疼痛，血清乳酸脱氢酶升高，可伴有贫血和低蛋白血症。1.5少见临床类型：1.5.1 原发胃肠道滤泡淋巴瘤：主要发生在十二指肠和小肠，常见表现为腹部发作性绞痛及腹部包块，严重者可有肠梗阻表现。部分病人还可出现消化不良和体重下降。基因研究发现除IgH/BCL2重排外，还发现部分病人具有粘膜相关淋巴瘤的特征性基因VH4，临床过程也相似，提示十二指肠滤泡淋巴瘤与粘膜相关淋巴瘤可能具有相同的病因（1）。1.5.2 原发性皮肤滤泡中心细胞淋巴瘤：男性多见，发病中位年龄60岁。病变仅局限于皮肤，表现为局限性丘疹、结节或肿块。虽然形态学、生长方式类似滤泡淋巴瘤，但与继发性皮肤滤泡淋巴瘤相比BCL2表达仅57%，而继发者为100%；t（14；18）在原发者仅31%，而继发者77%（2）；预后相对良好。1.5.3 原位局限性滤泡淋巴瘤：Cong等（3）对900例诊断滤泡反应增生的淋巴结进行免疫组化分析，发现23例局灶性滤泡BCL-2强阳性，而周围其他滤泡则多为阴性；与同一淋巴结中BCL-2（-）滤泡相比，受累滤泡表达CD10以及低增生率（MIB1），选择受累滤泡检测发现有IgH/BCL-2基因重排。临床随访13例（2-96月，中位15.5月）有3例分别于3月、13月、72月后确诊FL。Roulland（4）在健康人外周血单个核细胞也发现少量BCL-2（+）细胞，对于这些无症状异常改变的意义及治疗选择尚待进一步研究。2 预后影响因素 2.1滤泡淋巴瘤国际预后指数(FLIPI)(5)：根据5项单一独立危险因子：Hb＜12g/dl,LDH＞正常上限,Ann Arbor临床分期Ⅲ-Ⅳ期,受累淋巴结区＞4个以及年龄＞60岁，将FL分为低危、中危和高危（表1）。表1、根据滤泡淋巴瘤国际预后指数评价1795例FL预后分级 危险因子数 患者比例% 5年生存率% 10年生存率%低危 0-1 36 90.6 70.7中危 2 37 77.6 50.9高危 ≥3 27 35.5 35.52.2肿瘤免疫反应特征：2.2.1淋巴瘤相关巨噬细胞数量：肿瘤组织巨噬细胞增多提示FL患者预后不良。正常人巨噬细胞除参与正常免疫功能外，还介导组织修复并通过上皮迁移、塑型及血管生成在愈合过程起关键作用，而这一正常功能可能被肿瘤组织利用而促使肿瘤进展和转移。Farinha等（6）对一组接受联合化疗（BP-VACOP）FL患者治疗前病理进行分析，肿瘤组织CD68+细胞＜15/高倍视野具有较长生存期（PFS 7.06m; OS16.3m），CD68+细胞＞15/高倍视野生存期短(PFS1.69m;OS5.0m)。基因表达谱研究也发现与巨噬细胞相关的基因表达增高是滤泡淋巴瘤预后不良的标志（7、8）。2.2.2淋巴瘤相关T淋巴细胞数量：T细胞增加的患者常预后良好。肿瘤组织中T细胞数量对限制疾病进展有影响，尤其是调节性T细胞，＜5%患者更容易发生难治耐药，而向弥漫大B细胞淋巴瘤转化的患者T细胞含量最低（8，9）。2.2.3肥大细胞数量：Taskinen(10)等发现在接受CD20单抗联合化疗的患者，肿瘤组织中肥大细胞数增加者预后不良，肥大细胞数多的患者4年无病生存仅34%，而肥大细胞数量低的患者为74%（P=0.002）。肿瘤相关巨噬细胞数量仅对低肥大细胞组预后有影响。3 滤泡淋巴瘤的治疗3.1 治疗的指征：由于滤泡淋巴瘤生长缓慢呈惰性，自然病程较长，单纯化疗无法治愈，在早期研究中对于非进展期患者放化疗未能延长病人生存期，故何种病人应给予治疗、何时开始治疗一直是临床上争论的问题。NCI随机临床试验比较了联合化疗和观察等待对生存期的影响，结果两组间无统计学差异（11）；GELF研究随机比较了化疗、观察等待和干扰素的疗效，结果未发现显著生存差异（12）。 英国BCLI研究也得到相似的结果。这些临床研究均完成于利妥昔单抗（CD20单克隆抗体）进入临床以前，随着利妥昔单抗的大量临床应用，越来越多的病人达到临床和分子学完全缓解（临床治愈）（13），挑战传统的观察等待观念。目前对于滤泡淋巴瘤倾向于确诊后即给予免疫化疗±局部照射，争取早期达到临床治愈。3.2早期滤泡淋巴瘤：对于Ⅰ、Ⅱ期患者采用局部放疗一直是公认的首选治疗方案。目前尚无随机临床试验比较局部放疗和放疗联合化疗或单纯化疗的差别。对于有条件的病人可以采用单纯免疫化疗或同时联合局部放疗。3.3晚期滤泡淋巴瘤：对于伴有巨大肿块或腹腔病变的Ⅱ期患者和Ⅲ期、Ⅳ期患者首选一线治疗是免疫化疗。多项随机临床试验证实利妥昔单抗（CD20单抗）联合化疗明显延长滤泡淋巴瘤患者无病生存期和总生存期（表2）。Schulz等（14）荟萃分析包括1480例FL，结果显示接受免疫化疗患者无论是总有效率、完全缓解率、无事件生存、无病生存及总生存均优于单纯化疗。常用方案R-CHOP 6-8周期，也可采用去除蒽环类药物方案（R-CVP）或福达拉宾为基础的方案（R-FC/FND）。表2 免疫化疗和单纯化疗随机对照研究作者 方案 随访时间（月） CR% 中位PFS（月）OS（%）P值Hiddemann(28) R-CHOP 18 20 尚未达到 95 0.001 CHOP 17 29 90Marcus(29) R-CVP 53 41 34 83 0.0009 CVP 10 15 77Herold(30) R-MCP 47 50 尚未达到 87 ＜0.0001 MCP 25 26 74Salles(31) R-CHVP+I 60 79 尚未达到 91 0.001 CHVP+I 63 35 84免疫放疗（RIT）是在CD20单抗上接合放射性核素131I（Bexxar）或90Y（Zevalin），选择性杀伤CD20阳性淋巴瘤细胞。FIT（15）研究探讨滤泡淋巴瘤接受6程CHOP方案治疗后一线给与RIT的疗效，共入组414例，中位随访2.9年，中位无进展生存Zevalin组为37月，对照组仅13.5月(P＜0.0001)；其中化疗后PR患者应用Zevalin的PFS29.7月，对照组6.3月(P＜0.0001)，CR者Zevalin组54.6月，对照组29.9月(P=0.01)。提示免疫化疗对于清除残留病变、增加治愈率具有重要意义。此外免疫放疗还可作为造血干细胞移植前的预处理，增强对肿瘤细胞的定向清除。3.4 缓解后维持治疗：由于滤泡淋巴瘤缓解后具有较高的复发率，缓解后维持治疗一直是临床上探讨的问题。早期研究显示维持化疗或干扰素维持治疗可延长缓解时间或无病生存期，但均未延长总生存期，且不良反应增加，维持化疗还可能增加继发肿瘤的危险（21-23）。SAKK35/98研究探讨了利妥昔单抗单药诱导治疗4程后继续给与利妥昔单抗维持对生存期的影响，其无事件生存（23.2月vs 11.8月）、持续缓解时间（初治：未达中位时间 vs 20.4月；复治：24.7月 vs 12.7月）均获明显改善，但尚未见到对总生存期的影响（24）。利妥昔单抗维持治疗与无维持治疗复发后再次接受利妥昔单抗治疗的患者相比，虽然PFS延长（31.7月vs 7.4月），但OS无差别（25）。以上结果提示单纯化疗、单纯利妥昔单抗维持治疗仅延缓了复发，并未达到清除疾病的目的。为探讨增加治疗强度或化疗与免疫治疗联合应用后维持治疗是否能增加治愈率，EORTC20891研究（26）探讨了复发滤泡淋巴瘤患者R-CHOP6程诱导治疗后利妥昔单抗维持治疗对生存率的影响，结果不仅无病生存增加，总生存率也明显改善（3yOS 85.1% vs 77.1%，P=0.0111），提示免疫化疗后利妥昔单抗维持治疗能延长难治复发滤泡淋巴瘤患者生存期。对985例可评价病人荟萃分析（27）显示利妥昔单抗维持治疗与对照相比可明显延长总体生存率，其中主要复发难治病例受益，而初治患者受益不显著。3.5 造血干细胞移植：自体造血干细胞移植已广泛应用于临床，但对于滤泡淋巴瘤未显示出优势。GELF-94研究（16）显示CHOP化疗后自体造血干细胞移植与单纯化疗加干扰素相比无进展生存和总生存率无差别。EBMT（17）回顾性分析693例滤泡淋巴瘤自体造血干细胞移植长期随访结果，在移植后中位时间1.5年有54%患者复发，5年、10年无进展生存分别为44%、31%。因此自体造血干细胞移植不推荐作为滤泡淋巴瘤一线治疗，仅限于复发难治病例。清髓性异基因造血干细胞移植具有移植物抗淋巴瘤效应，使复发率明显降低，但这一作用对生存期的影响被移植相关死亡增加所抵消，Besien等(20)比较了异基因造血干细胞移植和自体造血干细胞移植治疗滤泡淋巴瘤的结果发现虽然异基因造血干细胞移植5年DFS达45%，而自体造血干细胞移植仅31%，但异基因干细胞移植的移植相关死亡达30%，而自体干细胞移植仅为8%，其低复发率并未转化成高生存率（Allo-SCT 51%，Auto-SCT 55%）。故异基因造血干细胞移植不适用于滤泡淋巴瘤常规一线治疗，仅可作为临床试验治疗难治耐药病例。减低强度预处理方案异基因造血干细胞移植在滤泡淋巴瘤显示较好疗效，Khouri等最初采用非清髓方案治疗20例FL患者，2年生存率80%，从而引发了对RIC-Allo-SCT治疗FL研究的兴趣，此后8年共完成47例非清髓移植，5年PFS83%，OS85%（18）。Vigouroux等（19）报告73例RIC-AlloSCT治疗低度恶性淋巴瘤，3年EFS51%，OS56%。不同预处理方案及强度的选择、病人的选择、以及RIC-AlloSCT在滤泡淋巴瘤治疗中的地位尚需进一步大规模临床研究。4 结论滤泡淋巴瘤特征性改变是t(14;18)(q32;q21), 形成IgH/BCL2基因重排，临床表现呈惰性。临床上判定预后除滤泡淋巴瘤国际预后指数(FLIPI)外，病理肿瘤组织免疫环境特征对预后判定有重要价值，巨噬细胞和肥大细胞浸润常是预后不良的标志；而辅助性T细胞增多则反映预后良好。CD20单克隆抗体的出现改变了滤泡淋巴瘤治疗的面貌，免疫化疗已成为滤泡淋巴瘤的一线治疗，从而滤泡淋巴瘤也不再是不可治愈性疾病。鉴于此滤泡淋巴瘤一经诊断即应开始治疗，观察等待策略仅限于少数选择病例。复发患者免疫化疗诱导后利妥昔单抗375mg/m2，每2-3个月一次，或每周一次连用4周，每半年一程，连续2年维持治疗能显著延长病人生存期，并有可能提高临床治愈机会。CD20单抗接合放射性核素（免疫放疗）增加了滤泡淋巴瘤治愈的机会，其与化疗或干细胞移植联合应用将使更多的病人获益。造血干细胞移植不适用于滤泡淋巴瘤的一线治疗，仅用于复发难治病例解救治疗，非清髓性异基因造血干细胞移植是进一步研究的热点，其在滤泡淋巴瘤治疗中的地位尚待进一步研究。参考文献1、Sato Y, Ichimura T, Takata K, et al: Duodenal follicular lymphomas share common charateristics with mucosa-associated lymphoid tissue lymphomas. J Clin Pathol 2008; 61:377-3812、Kim BK, Surti U, Pandya A, et al: Clinicophenotypic, and molecular cytogenetic fluorescence in situ hybridization analysis of primary and secondary cutaneous follicular lymphoma. Am J Surg Pathol 2005;29:69-823、Cong P, Raffeld M, Teruya-Feldstein J,et al: In situ localization follicular lymphoma: description and analysis by laser capture microdissection. Blood 2002; 99:3376-33824、Roulland S, Navarro J, Grenot P, et al: Follicular lymphoma-like B cells in healthy individuals:a novel intermediate step in early lymphomagenesis. J Exp Med 2006; 203:2425-24315、Solal-Celigni P, Roy P, Colombat P, et al: Follicular lymphoma international prognostic index. Blood 2004; 104:1258-12656、Farinha P, Masoudi H, Skinnider BP, et al: Analysis of multiple biomarkers shows that lymphoma-associated macrophage (LAM) content is an independent predictor of survival in follicular lymphoma (FL). Blood 2005:106:2169-21747、Dave SS, Wright G, Tan B, et al: Predictor of survival in follicular lymphoma based on molecular features of tumor-infiltrating immune cells. N Eng J Med 2004;351:2159-21698、Byers R, Sakhinia E, Joseph P, et al:Clinical quantitation of immune signiture in follicular lymphoma by RT-PCR-based gene expression profiling. Blood 2008; 111:4764-47709、Carreras J, Lopez-Guillermo A, Fox BC, et al: High numbers of tumor-infiltrating FOXP3-positive regulatory T cells are associated with improved overall survival in follicular lymphoma. Blood 2006; 108:2957-296010、 Taskinen M, Karjalainen-Lindsburg M, Leppa S: Prognostic influence of tumor-infiltrating mast cells in patients with follicular lymphoma treated with rituximab and CHOP. Blood 2008; 111:4664-466711、 Young RC, Longo DL, Glatstein E,et al:The treatment of indolent lymphomas: watchful waiting v aggressive combined modality treatment. Semin Hematol 1988;25:11-1612、 Brice P, Bastion Y, Lepage E, et al: Comparison in low-tumor-burden follicular lymphomas between an initial no-treatment policy,prednimustine,or interferon alfa:a randomized study from the Group d’Etude des Lymphomes Folliculaires. J Clin Oncol 1997; 15:1110-111713、 Czucman MS, Weaver R, Alkuzweny B et al:Prolonged clinical and molecular remission in patients with low-grade or follicular non-Hodgkin’s lymphoma reated with rituximab plus CHOP chemotherapy:9-year follow-up. J Clin Oncol 2004;22:4711-471614、 Schulz H, Bohlius JF, Trelle S,et al: Immunochemotherapy with rituximab and overall survival in patients with indolent or mantle cell lymphoma: a systemic review and meta-analysis. J Natl Cancer Inst 2007;99:706-71415、 Hagenbeek A, Bichof Delaloye A, Radford JA, et al: 90Y-Ibritimomab Tiuxetan (Zevalin) consolidation of first remission in advanced stage follicular non-Hodgkin’s lymphoma: First results of the international randomized phase 3 first-line indolent trial(FIT) in 414 patients. Blood 2007;110:643a16Sebben C, Mounier N, Brousse N, et al : Standard chemotherapy with interferon compared with CHOP followed by high-dose therapy with autologous stem cell transplantation in untreated patients with advanced follicular lymphoma: the GELF-94 randomized study from the Group d’Etude des Lymphomes de I’Adulte (GELA). Blood 2006; 108:2540-254417 Montoto S, Canals C, Rohatina AZS, et al: Long-term follow-up of high-dose treatment with autologous haematopoietic progenitor cell support in 693 patients with follicular lymphoma: an EBMT registry study。Leukemia 2007;21:2324-233118Khouri IF, McLaughlin P, Saliba RM, Eight-year experience with allogeneic stem cell transplantation for relapsed follicular lymphoma after nonmyeloablative conditioning with fludarabine, cyclophosphamide,and rituximab.Blood 2008;111:5530-553619Vigouroux S,Michallet M,Porcher R,et al :Long-term outcomes after reduced-intensity allogeneic stem cell transplantation for low-grade lymphoma:a survey by the Franch Society of bone marrow graft transplantation and cellular therapy(SFGM-TC).Haematologica 2007; 92:627-63420 Besien K,Loberiza FR,Bajorunaite JR,et al:Comparison of autologous and allgeneic hematopoietic stem cell transplantation for follicular lymphoma.Blood 2003;102:3521-352921Ezdinli EZ,Harrington DP,Kucuk O,et al:The effect of intensive intermittent maintenance therapy in advanced low-grade non-Hodgkin’s lymphoma.Cancer 1987;60:156-16022Steward WP,Crowther D,McWilliam LJ,et al: Maintenance chlorambucil after CVP in the management of advanced-stage,low-grade histologic type non-Hodgkin’s lymphoma:A randomized prospective study with an assessment of prognostic factors.Cancer 1988;61:441-44723Rohatina AZ,Gregory WM,Peterson B,et al:Meta-analysis to evaluate the role of interferon in follicular lymphoma.J Clin Oncol 2005;23:2215-222324Ghielmini M,Schmitz SH,Cogliatti SB,et al:Prolonged treatment with rituximab in patients with follicular lymphoma significantly increases event-free survival and response duration compared with the standard weekly ×4 schedule.Blood 2004;103:4416-442325Hainsworth JD,Litchy S,Shaffer DW,et al:Maximizing therapeutic benefit of rituximab:maintenance therapy versus re-treatment at progression in patients with indolent non-Hodgkin’s lymphoma:a randomaized PhaseⅡ trial of the Minnie Pearl Cancer Research Network. J Clin Oncol 2005;23:1088-109526van Oers MHJ,Klasa R,Marcus RE,et al:Rituximab maintenance improves clinical outcome of relapsed/resistant follicular non-Hodgkin’s lymphoma,both in patients with and without rituximab during induction:results of a prospective randomized PhaseⅢ intergroup trial.Blood 2006;108:3295-330127、Vidal L, Gafter-Gvili A, Leibovici L,et al: Rituximab Maintenance for the Treatment of Patients With Follicular Lymphoma: Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Trials. JNCI 2009 ;101:248-25528、Hiddemann W, Kneba M, Dreyling M, et al: Frontline therapy with rituximab added to the combination of cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone (CHOP) significantly improves the outcome for patients with advanced-stage follicular lymphoma compared with therapy with CHOP alone: results of a prospective randomized study of the German Low-Grade Lymphoma Study Group. Blood. 2005;106:3725–373229、Marcus R, Imrie K, Belch A, et al: CVP chemotherapy plus rituximab compared with CVP as first-line treatment for advanced follicular lymphoma. Blood. 2005;105:1417–142330、Herold M, Haas A, Srock S, et al: Rituximab added to first-line mitoxantrone, chlorambucil, and prednisolone chemotherapy followed by interferon maintenance prolongs survival in patients with advanced follicular lymphoma: an East German Study Group Hematology and Oncology Study. J Clin Oncol. 2007;25:1986–199231Salles G， MounierN，de Guibert S, et al : Rituximab combined with chemotherapy and interferon in follicular lymphoma patients: results of the GELA-GOELAMS FL2000 study. Blood2008;112:4824–4831作者简介：常乃柏，男，主任医师。

一、概述：慢性粒细胞白血病（Chronic Myelogenous Leukemia，CML）是第一个发现的具有特定染色体异常的恶性疾病。1960年在CML患者骨髓细胞发现异常染色体—t（9；22）（q34；q11），命名为Ph1染色体;(1) Ph1染色体可在95%CML患者中检出,(2) 9号和22号染色体长臂的易位形成一个持续异常活化的bcr/abl酪氨酸激酶，导致恶性转化。（3） 90年代以前CML的预后相对较差，除异基因造血干细胞移植可以成功治愈CML外，大部分患者5年生存不足20%。接受常规化疗和α干扰素治疗的患者最终多出现对治疗耐药，表现为染色体克隆演变、嗜碱细胞增多、外周血原粒和早幼粒细胞增多，3-18个月后75%的病人将发生急变，其表现类似于高危或继发性急性白血病，90%将在6个月内死亡。 近年来随着对bcr/abl融合基因的研究，对其酪氨酸激酶的功能有了深入的了解，从而将靶向治疗的概念引入CML的治疗。第一个靶向治疗药物甲磺酸伊马替尼（格列卫，酪氨酸激酶抑制剂）的开发不仅改变了疾病的预后，而且还促进了疗效监测方法的进步，在细胞遗传学基础上引入了分子生物学技术，能更好的检测微小残留疾病。二、流行病学：全球CML占所有成人白血病的15-20%，年发病率为1-2例/100000人口。（4）我国80年代调查结果发病率为0.36例/100000人口。 CML患者中位发病年龄为55-60岁，发病率随年龄增长而上升，60岁以上患者占到30%。（4）美国癌症学会测算2005年在美国将有850人因CML死亡，占所有白血病死亡的3.7%。（5）三、分子病理生理学研究： Ph1染色体的发现是CML细胞遗传学研究的里程碑，1982年Heisterkamp（6）等报告在9号染色体上发现来自Abelson小鼠白血病病毒的c-abl癌基因同源序列，提示Ph1染色体不仅是CML的标志，还可能是CML发病的关键因素。近年来的研究结果证明Ph染色体包含bcr/abl融合基因，这一异常基因是由9q34上的abl原癌基因断片移至22q11上的bcr基因断端而成。正常情况下，在大多数细胞Abl基因位于细胞核，参与细胞周期的调控，抑制G1期细胞增殖、G1/S期转化、并可能通过RNA多聚酶II磷酸化增加S期基因转录(7)。Abl基因有非受体型酪氨酸激酶编码，bcr/abl融合基因编码的BCR/ABL嵌合蛋白具有失控的酪氨酸激酶活性，它的表达导致CML细胞转化。abl基因断裂点位于5′端，最多于前两个外显子；bcr/abl mRNA无1号外显子，故bcr直接与abl外显子a2融合。22号染色体的bcr基因断裂点发生在三个区域，95%的CML和1/3的ALL发生在5.8-kb区域称主要断裂点群集区，此区有5个外显子，以往称b1-b5，现在按其在基因的真正位置命名为e12-e16，大多数断裂点发生在e13（b2）或e14（b3），形成e13a2（b2a2）或e14a2（b3a2）融合基因。2/3Ph+ALL和少数CML、AML的bcr断裂点发生在主要断裂点群集区的上游，称次要断裂点群集区，断裂发生在外显子e2′和e2之间。第三个断裂点区域在bcr基因3′端外显子e19和e20之间。bcr/abl转染的小鼠可出现红系、巨噬细胞和淋巴细胞的异常增殖，三种不同类型的bcr/abl基因转染动物均同样能导致CML样骨髓增殖综合征(8)。 BCR/ABL酪氨酸激酶磷酸化，生长信号主要通过Ras和PI3K途径下传，导致癌样过度增殖；Raf和JNK/SAPK也是酪氨酸信号传导途径。此外肿瘤细胞转化还需NF-κB、c-Myc、c-Jun的转录；而转化的肿瘤细胞生长增殖则需STAT5磷酸化(8)。 BCR/ABL嵌合蛋白的分子量依bcr基因断裂点不同而不同，大多数CML病人表达210kDa蛋白，而Ph+急性淋巴细胞白血病既可表达210kDa蛋白也可表达190kDa蛋白。P190BCR-ABL酪氨酸激酶活性较P210BCR-ABL强。另外在部分特殊亚类CML患者中还发现更大分子量的BCR/ABL嵌合蛋白P230BCR-ABL，临床表现为白细胞不增高甚至减少(9)。四、临床表现：半数CML患者在发病时无症状。（4）常见的症状包括乏力、厌食、左上腹不适、腹胀、消瘦和盗汗；虽然白细胞极度增高较少见，但一旦发生病人可能会出现高粘血症、头痛、意识恍惚、耳鸣、阴茎异常勃起等。体格检查50%以上的患者有脾肿大，部分病人可有轻度的肝肿大。 随着疾病的进展患者可出现不明原因发热、骨痛、脾脏进行性肿大，部分病人可有白血病皮肤浸润、出血、其他部位髓外浸润等。实验室检查：白细胞常＞10×109/L，分类以中幼粒至成熟粒细胞增多，贫血少见，部分病人可有血小板增多。骨髓可见髓系增生极度活跃，以中、晚幼粒增生为主，伴有嗜酸、嗜碱细胞比例增加。组化碱性磷酸酶积分减低甚至缺如。骨髓活检部分病人可有不同程度纤维化。95%病人能检出Ph染色体，100%病人均能查到bcr/abl融合基因。五、临床分期：CML临床上分慢性期、加速期、急变期三期，部分病人可无明显的加速期而直接进入急变期。随着疾病的进展，临床及实验室表现有所不同，最近WHO提出加速期的诊断标准，临床上尚未普遍采用，其特点及与其它分类标准的差别详见表1、表2及表3（3，4，10）。表1、CML加速期和急变期的诊断标准（WHO）加速期(Accelerated Phase, AP)有以下一项或一项以上1) 外周血或骨髓中原始细胞10-19%;2) 外周血嗜碱粒细胞≥20%;3) 与治疗无关的持续性血小板减少(＜100×109/L)或对治疗无效的持续血小板增多(＞1000×109/L);4) 进行性脾肿大和白细胞增多,常规治疗无效;5) 细胞遗传学有克隆演变(出现Ph染色体以外的或初诊时没有的新的染色体异常);6) 片状或簇状巨核细胞增殖,伴有显著的网硬蛋白增多或胶原纤维化,和/或明显的粒细胞发育异常等应考虑CML加速期,但这些表现尚未经过大系列临床研究分析,因而尚未明确它们是否为CML加速期的独立诊断指标,但他们常与以上表现同时存在。急变期(Blastic Phase, BP)具备以下一项或一项以上1）外周血或骨髓中原始细胞≥20%;2）髓外原始细胞浸润；3）骨髓活检见原始细胞成片、成簇增殖表2、血液学指标变化项目 慢性期 加速期 急变期WBC(109/L) ≥20 → →原始细胞(%) 1-10 ≥10或15 ≥20或30嗜碱细胞(%) ↑ ≥20 →血小板 ↑或正常 ↓或↑ ↓骨髓 髓系过度增生 → →表3、三种分类方法加速期判定的比较指标 MDACC IBMTR WHO原始细胞(%) ≥15 ≥10 10-19原粒+早幼粒(%) ≥30 ≥20 —嗜碱细胞(%) ≥20 ≥20 ≥20血小板(×109/L) ＜100 对治疗无反应 ＜100或＞1000 上升或持续下降染色体 克隆演变 克隆演变 克隆演变白细胞（×109/L） — 难以控制或倍增＜5天 —贫血 — 对治疗无反应 —脾肿大 — 增大 —其他 — 绿色瘤,骨髓纤维化 巨核增生,纤维化六、诊断：根据临床表现有脾大，外周血白细胞增高、有中晚幼粒细胞，骨髓髓系增生明显→极度活跃、以中晚幼粒细胞为主，细胞遗传学检查有Ph染色体或分子生物学检查发现bcr/abl融合基因，CML诊断即可确立。 以往Ph染色体是诊断CML的金标准，但检查费时不能及时报告，且敏感性不能达到100%，有5%的CML患者用常规方法不能发现Ph染色体。近年来分子生物学方法改进使临床检验更快捷准确，多聚酶链反应（PCR）不仅可以发现bcr/abl融合基因，而且可以确定融合基因确切断裂点，荧光原位杂交（FISH）也有较高的灵敏度，可重复性强，且操作简单，当日即可报告结果。分子生物学手段现已越来越多用于临床诊断和疾病监测。七. 预后因素评估：CML患者临床过程差异很大，有些病人单纯化疗可存活5-10年以上，而有些病人则很快发生急变。有很多临床特征与预后相关，利用这些预后指标建立了一些预后评价模型，目前常用的有Sokal(11)评分系统和欧洲评分系统(12)。Sokal系统是根据单纯口服羟基脲和马利兰患者临床特点建立的，分低、中、高危，低危4年生存率62%，中危43%，高危33%。干扰素的应用极大改善CML的预后，Sokal系统不能满足临床需要，因而Hasford等根据欧洲干扰素治疗CML协作组资料提出新的分期系统（详见表4）。 表4、初诊时危险因素评估 __________________________________________________________________________ 临床特征 Sokal 欧洲分期 __________________________________________________________________________ 年龄 0.0116×(年龄－43.4) 年龄≥50岁为0.6666 脾大(cm) 0.0345×(脾－7.51) 0.042×脾 血小板(×109/L) 0.188〔(血小板/700)2－0.563〕 ≥1500为1.0956 原始粒细胞(%) 0.0887(原粒－2.10) 0.0584×原粒 嗜酸粒细胞(%) — 0.0413×嗜酸细胞 嗜碱粒细胞(%) — ≥3时为0.2039 相对危险度 积分总和＜0.8为低危, 积分总和×1000,≤780为低危, ＞1.2为高危,0.8-1.2 ≥1480为高危,781-1479为 为中危 中危 _________________________________________________________________________ 甲磺酸伊马替尼改变了CML的治疗现状，即使干扰素治疗失败的患者接受伊马替尼治疗后，半数以上仍能获得完全细胞遗传学缓解，以上指标对预后的影响已不再显著。接受伊马替尼治疗的患者，对治疗的反应、有无克隆演变、治疗45-90天有无严重粒缺出现可能对长期生存有一定影响(3)，现已建立伊马替尼预后评价模型，由于此药上市时间尚短，其对预后影响的显著性尚无法确定。八、治疗： （一）治疗目标与监测：CML预后近年来得到了很大改善，常规化疗患者的生存期只有35-65个月，α-干扰素的出现使得中位生存期延长到65-90个月，而获得细胞遗传学完全缓解（CCR）的病人10年生存高达78%(3)，其中PCR持续阴性为100%，PCR一过性阴性者为76%，而PCR持续阳性仅为46%（P＜0.001）。因此CML治疗目标应是细胞遗传学完全缓解甚至分子生物学完全缓解。MD Anderson 肿瘤中心资料显示获细胞遗传学完全缓解者5年生存90%，而部分缓解为88%，次要缓解仅为76%(13)；IRIS研究在6个月达到主要细胞遗传学缓解（MCR）患者在2年半有97%持续慢性期，而6个月未达MCR患者只有89%在慢性期（P＜0.001），30个月生存率分别为97%和92%（P=0.0162）(14)。基于以上研究结果对CML治疗基本目标应在6个月达到MCR，12个月达到CCR，最好达到BCR/ABL＞3log下降（表5）。 一般初期疾病监测间隔为3个月，主要监测细胞遗传学、BCR/ABL融合基因的变化。染色体检查虽然有不足, 如必须中期分裂相、费时间、不能100%敏感、化疗后骨髓抑制使检查失败等，但由于能发现细胞遗传学克隆演变、方法标准化，目前仍是评价疗效金标准。FISH和实时定量PCR具有较高灵敏度（FISH可发现1/200-250细胞，Q-RT-PCR为1/105细胞），且可用外周血标本检测(21,22)，但不能发现细胞遗传学克隆演变。染色体与分子生物学方法结合是目前的趋势(15)。常用监测方法的优缺点比较见（表6）。表5、CML遗传学变化与生存期（IRIS） CCR或BCR/ABL CCR或BCR/ABL 未达CCR ＞3 log 下降 ＜3 log 下降30个月PFS 100% 93% 82%(P＜0.0001)CCR维持＞3个月 100% 5% 6个月达MCR 6个月未达MCR持续慢性期无转化 97% 89% P＜0.00130个月生存率 97% 92% P=0.0162表6. CML监测方法的比较 染色体 FISH Q-RT-PCR优点 与疾病预后相关 可用外周血检测 可用外周血检测 观察所有染色体 不需要中期细胞 不需要中期细胞 结果评定标准化 发现微小残留病缺点 需要骨髓标本 假阳性 不能发现其他染色体异常 需要中期细胞 不能发现其他染色体异常 检测尚未标准化（二）CML的传统治疗：1、马利兰和羟基脲：马利兰是烷化剂，而羟基脲则选择性抑制细胞DNA合成，两个口服化疗药过去曾是CML的主要治疗手段。50-80%患者治疗后可达到血液学缓解，但很少有病人能达到细胞遗传学缓解，并且不能延缓疾病进展。目前多用于联合方案中，不再单独作为一线治疗方案。另外由于羟基脲副作用较马利兰少，并具有生存优势，已代替马利兰成为首选。羟基脲一般每次0.5-2.0g，每日2-3次，剂量依白细胞数调整。2、α-干扰素：α-干扰素是第一个报告能使CML患者达到细胞遗传学缓解的药物。在德国CML研究组一项大规模随机试验中，比较了干扰素、马利兰和羟基脲疗效，结果发现干扰素组的生存期明显优于马利兰组（63.2mo. vs 45.4mo., P=0.008）, 但与羟基脲相似(63.2mo. vs 56mo.,P=0.44)(16)；为了确定干扰素是否对病人有益，随后对世界范围内7个大规模随机临床试验1554例病例进行了荟萃分析(17)，干扰素组生存期明显优于羟基脲（P=0.001）及马利兰组(P=0.00007)。 干扰素的剂量各家报告不一，MD Anderson 肿瘤中心治疗CML-CP患者274例，干扰素剂量为500万单位/平方米/天，血液学缓解80%，细胞遗传学缓解58%（完全缓解26%）(18)；CALGB同样采用500万U/m2/d，18%细胞遗传学完全缓解，21%细胞遗传学部分缓解(19)；Schofield(20)尝试干扰素200万U/m2，每周3次，虽然血液学缓解率达70%，但细胞遗传学完全缓解仅7%，部分缓解22%。因此干扰素剂量推荐500万U/m2。为探讨联合化疗是否增加干扰素的疗效，德国CML-II研究对比了干扰素联合羟基脲与单纯羟基脲治疗,联合治疗组生存期明显优于单药化疗。而法国和意大利协作组(23,24)对比了干扰素联合小剂量阿糖胞苷与单纯干扰素的疗效，在法国721例初治CML患者中，接受干扰素+阿糖胞苷患者在12个月主要细胞遗传学缓解（MCR）35%，单纯干扰素组为21%（P=0.001）, 中位生存分别为89个月和77个月(P=0.01); 意大利组538例病人接受干扰素+阿糖胞苷患者24个月MCR为28%,干扰素组18%(P=0.003), 但生存期无明显差别。以上结果证实干扰素联合化疗优于干扰素单药治疗，但意大利协作组生存期结果留下了疑问，是病例数或是观察时间的差别尚需进一步探索。 欧洲干扰素治疗CML协作组(25)报告了317例CML患者，治疗目标是CCR，平均干扰素每周用量300万U~7400万U（中位3700万U），从开始干扰素治疗至达CCR中位时间19个月（17-21个月），获CCR后5年总生存86%，10年生存72%；其中Sokal低危组自获CCR后5年生存93%，10年生存89%，Sokal高危患者5年生存54%，10年则寥寥无几，几乎无人能达到10年。说明干扰素治疗主要使中、低危CML获益，高危患者虽能延长慢性期，但很少能达到10年，应考虑更强烈的治疗。为达到CCR目标，干扰素应足剂量。 长效干扰素（PEG IFN）可每周一次，减少了普通干扰素频繁注射的不便，在PEG IFN α-2b（6μg/kg/w）与IFN α-2b(500万U/m2/d)随机临床试验中，两者安全性及疗效均无明显差别(26)。而在PEG IFN α-2a（450μg/w）与IFN α-2a（900万U/d）的随机临床试验中，PEG IFN α-2a血液学完全缓解率明显高于IFN α-2a（69%与41%，P=0.008），MCR率PEG IFN α-2a也优于IFN α-2a（35%与18%，P=0.0162），随访两年PEG IFN α-2a组死亡10%，IFN α-2a组死亡14%(27)。干扰素治疗CML主要适用于慢性期，以慢性期早期疗效最好，加速期患者虽有疗效，但多为一过性的，对于急变期患者只有20%血液学缓解，无细胞遗传学缓解。 α干扰素的副作用最常见的是流感样症候群，经解热镇痛药对症处理后一般两周后可消失；长期用药还可出现乏力、食欲减退、脱发、体重减轻、抑郁、性欲减低、阳痿；老年人和以往有精神病史的患者还可出现注意力不集中、精神异常；少数病人还可出现免疫学异常，如抗核抗体阳性、甲状腺功能亢进或低下、自身免疫性溶血性贫血等均有报告。 3、造血干细胞移植：异基因造血干细胞移植目前认为是唯一能治愈CML的方法，但符合条件的很少。患者需要有HLA相合的同胞供者、年龄一般小于55岁，最好在诊断CML一年内移植。慢性期患者5年生存率50-90%，加速期、急变期患者随着疾病进展而生存率降低。在一组131例接受移植CML病人，移植后3年无病生存78%，而患病一年以上移植者死亡率增加；尽管60%患者发生了广泛型cGVHD，但中位Kanofski评分95%，仅10%评分＜80%(28)。 非亲缘造血干细胞增加了CML移植的机会，相合的非亲缘干细胞移植生存率低于相合的同胞移植。预后也与病人年龄、疾病阶段、开始移植的时间相关。 非清髓性（包括降低强度预处理方案）造血干细胞移植通过抑制患者的免疫系统使供者干细胞植入，而不彻底清除患者的骨髓，通过移植物抗白血病效应（GVL）清除白血病细胞。长期生存率40-85%，II-IV°GVHD20-54%，非复发死亡0-35%(29)。 （三）CML分子靶向治疗： 长期以来人们期望肿瘤治疗药物只针对肿瘤细胞，而对正常细胞作用很小或无作用。随着对CML研究，白血病发生的基础BCR/ABL酪氨酸激酶活性成为最具吸引力的靶点。甲磺酸伊马替尼是第一个分子靶向药，它是ATP模拟物，较ATP有更强的亲和力，竞争性与BCR/ABL酪氨酸激酶ATP结合位点结合，从而阻止ATP结合与水解，阻断BCR/ABL磷酸化使其失活，阻断BCR/ABL活化的信号传导通路下传(30)。 在II期临床试验中，伊马替尼的剂量为400-600mg/d。在干扰素失败的慢性期、加速期、急变期患者血液学完全缓解率（HCR）分别为95%、34%、8%，主要细胞遗传学缓解（MCR）分别60%、24%、16%，完全细胞遗传学缓解（CCR）41%、17%、7%(31)。2000年7月至2001年1月进行了一项大规模临床试验(14)，共1106例新诊断CML-CP患者进入干扰素和STI571国际随机对照研究（IRIS）中，患者随机接受伊马替尼400mg或干扰素加小剂量阿糖胞苷。30个月时，伊马替尼组CHR95%，MCR83%，CCR68%，而干扰素加阿糖胞苷组CHR56%，MCR16%，CCR5%；30月无进展生存（PFS）分别为88%和68%（P＜0.001），总生存分别为95%和92%。42月时随访伊马替尼组CHR升至98%，91%获MCR，84%达CCR，94%仍在慢性期，仅4.5%细胞遗传学复发，2.4%血液学复发。细胞遗传学缓解（尤其是在疗程早期）是PFS延长的预后因素，同样12个月时分子生物学缓解也是预测PFS改善的指标(32)。 为探讨提高伊马替尼剂量是否能改善CML预后，TIDEL研究(33)对比了伊马替尼600mg与IRIS研究400mg差别，MCR（94%与83%，P=0.0004）和CCR(89%与60%，P＜0.0001)均有显著改善；虽然BCR/ABL＞3㏒下降差别不大（TIDEL47%，IRIS40%），但在TIDEL研究中更多的患者达到＞4㏒下降。MD Anderson 肿瘤中心采用伊马替尼800mg/d治疗CML慢性期，使患者更早达到分子生物学缓解，而除骨髓抑制外其他毒副作用未明显增加(34)。伊马替尼适应症包括：1）新诊断的CML慢性期患者；2）慢性期干扰素治疗失败的患者；3）加速期、急变期。伊马替尼的剂量推荐每天400-800mg，疗效与剂量呈正相关。 伊马替尼的副作用包括水肿、恶心、乏力、腹泻、皮疹、肌肉震颤、呼吸困难、粒细胞缺乏、血小板减少、贫血等。 部分病人可对伊马替尼产生耐药，表现为治疗无效（原发或内源性耐药）或缓解后复发（继发性耐药），主要见于病情进展患者，加速期有24%治疗无效，51%缓解后复发；急变期患者66%无效，88%复发。对药物抵抗的机制包括BCR/ABL酪氨酸激酶功能区基因突变、BCR/ABL过度表达/扩增、克隆演变、多药耐药蛋白（MRP-1）表达等。基因突变可见于50-90%继发性伊马替尼耐药的患者，导致伊马替尼无法与酪氨酸激酶结合，从而失去疗效；目前已确定20个以上不同氨基酸改变，主要集中在ATP结合区（P-loop），其次是活化区（activation loop）和羧基端(35)。基因突变可发生在未接受伊马替尼治疗前，在一组66例以往从未接受伊马替尼治疗的CML患者中，15例（22.7%）发现基因突变，均为加速、急变期患者，慢性期未发现；经多变量回归分析，细胞遗传学克隆演变、血小板减少、以往接受6-硫鸟嘌呤治疗三项指标与基因突变发生有显著相关性，但由于例数太少，尚需大规模的观察(36)。在德国一项研究中不仅用FISH方法发现BCR/ABL在基因组水平扩增，随后的报告中还发现BCR/ABL mRNA在耐药病例中过度表达，这两种机制均能导致BCR/ABL蛋白表达增加。此外他们还发现半数以上耐药病人有附加染色体核型异常(37)。另外药理学机制也与耐药有关，MRP-1水平是伊马替尼疗效的一个独立预后指标，液相层析检查发现Pgp阳性患者细胞内伊马替尼浓度降低；AGP水平也与伊马替尼有效率有关，但目前尚无证据证实AGP-伊马替尼结合能直接导致耐药(35)。 除伊马替尼外，还有一些新的激酶抑制剂在临床试验中。 AMN107是一新的氨基嘧啶ATP竞争抑制物，对BCR/ABL表达细胞株的作用是伊马替尼的10-50倍。在I期临床试验中有119例伊马替尼耐药CML、Ph+ALL患者接受AMN107治疗，治疗时间1-385天（中位120）；BCR/ABL突变CML患者60%获血液学缓解，41%细胞遗传学缓解；而治疗前无BCR/ABL突变者72%血液学缓解，59%细胞遗传学缓解。II期临床试验推荐剂量400mg bid(38)。 达沙替尼（Dasatinib）是多靶点激酶抑制剂，同时作用于BCR/ABL和SRC家族激酶活性，对野生型BCR/ABL转染细胞的作用是伊马替尼的325倍。对伊马替尼耐药CML慢性期患者治疗后88%CHR，40%MCR，33%CCR；加速期50%CHR，急粒变为18%，急淋变/Ph+ALL为50%。剂量70mg（范围50-100mg）bid(39,40)。 （常乃柏） 参考文献：1、 Nowell PC,Hungerford DA. Chromosome studies on normal and leukemic human leukocytes.J Natl Cancer Inst. 1960;25:85-1092、 Maness LJ, McSweeney PA . Treatment options for newly diagnosed patients with chronic myeloid leukemia.Curr Hematol Rap.2004;3:54-613、 Corts J. Natural history and staging of chronic myelogenous leukemia. Hematol Oncol Clin North Am. 2004;18:569-5844、 Garcia-Manero G, Faderl S, O’Brien S，et al. Chronic myelogenous leukemia: a review and update of therapeutic strategies. Cancer.2003;98:437-4575、 American Cancer Society. Cancer Facts and figures 2005.Vol 2005. Atlanta:American Cancer Society;20056、 Heisterkamp N, Groffen J, Stephenson JR,et al. Chromosomal localization of human cellular homologues of two viral oncogenes.Nature. 1982;299:747-7497、 Scheijen B, Griffin JD. Tyrosine kinase oncogenes in normal hematopoiesis and hematological disease. Oncogene. 2002;21:3314-33338、 Melo JV, Deininger MWN. Biology of chronic myelogenous leukemia—signaling pathways of initiation and transformation. Hematol Oncol Clin N Am.2004;18:545-5689、 Pane F, Frigeri F, Sindona M,et al.Neutrophilic-chronic myeloid leukemia: a distinct disease with a specific molecular marker(BCR/ABL with C3/A2 junction). Blood.1996;88:2410-241410、 Vardiman JW, Harris NL, Brunning RD. The World Health Organization(WHO) classification of the myeloid leukemia.Blood. 2002;100:2292-230211、 Sokal JE, Cox EB, Baccarani M,et al. Prognostic discrimination in“good-risk”chronic granulocytic leukemia. Blood.1984;63:789-79912、 Hasford J, Pfirrmann M, Hehlmann R,et al. A new prognostic score for survival of patients with chronic myeloid leukemia treated with interferon alfa. Writing Committee for the Collaborative CML Prognostic Factors Project Group. J Natl Cancer Inst. 1998;90:850-85813、 Kantarjian HM, O’Brien S, Anderlini P,et al. Treatment of chronic myelogenous leukemia: current status and investigational options.Blood.1996;87:3069-308114、 O’Brien S, Guilhot F, Larson RA,et al. Imatinib compared with interferon and low-dose cytarabine for newly diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia. N Engl J Med.2003;348:994-100415、 Faderl S, Hochhaus A, Hughes T. Monitoring of minimal residual disease in chronic myeloid leukemia. Hematol Oncol Clin N Am.2004;18:657-67016、 Hehlmann R, Heimpel H, Hasford J,et al. Randomised comparison of interferon-alfa with busulfan and hydroxyurea in chronic myelogenous leukemia. The German CML Study Group. Blood.1994;84:4064-407717、 Chronic Myeloid Leukemia Trialists’ Collaborative Group. Interferon alfa versus chemotherapy for chronic myeloid leukemia: a meta analysis of seven randomized trial. J Natl Cancer Inst. 1997;89:1616-2018、 Kantarjian HM, Smith TL, O’Brien S,et al. Prolonged survival in chronic myelogenous leukemia following cytogenetic response to alfa interferon therapy. Ann Intern Med. 1995;122:254-26119、 Ozer H, George S, Schiffer C,et al. Prolonged subcutanous administration of recombinant alfa-2b interferon in patients with previously untreated Philadelphia chromosome-positive chronic-phase chronic myelogenous leukemia:effect on remission duration and survival.Cancer and Leukemia Group B Study 8583. Blood 1993;82:2975-8420、 Schofield JR, Robinson WA, Murphy JR,et al. Low doses of interferon-α are as effective as higher doses in inducing remissions and prolonging survival in chronic myeloid leukemia. Ann Intern Med. 1994;121:736-4421、 Le Gouill S, Talmant P, Milpied N,et al. Fluorescence in situ hybridization on peripheral blood specimens is a reliable method to evaluate cytogenetic response in chronic myeloid leukemia.J Clin Oncol. 2000;18:1533-153822、 Kantarjian HM, Talpaz M,Cortes J,et al. Quantitative polymerase chain reaction monitoring of BCR/ABL during therapy with imatinib mesylate(STI571,Gleevec)in chronic-phase chronic myelogenous leukemia. Clin Cancer Res.2003;9:160-16623、 Guilhot F, Chastang C, Michallet M,et al. Interferon alfa-2b combined with cytarabine versus interferon alone in chronic myelogenous leukemia. Franch Chronic Myeloid Leukemia Group. N Engl J Med. 1997;337:223-22924、 Baccarani M, Rosti G, de Vivo A,et al. A randomized study of interferon-alpha versus interferon-alpha and low dose arabinosyl cytosine in chronic myeloid leukemia. Blood. 2002;99:1527-153525、 Bonifazi F, de Vivo A,Rosti G,et al. Chronic myeloid leukemia and interferon-α: a study of complete cytogenetic responders. Blood. 2001;98:3074-308126、 Michallet M, Maloisel F, Delain M,et al. Pegylated recombinent interferon alpha-2b vs recombinant interferon alpha-2b for the initial treatment of cheonic-phase chronic myelogenous leukemia: a phase III study. Leukemia 2004;18:309-31527、 Lipton JH, Khoroshko ND, Golenkov AK,et al. 2-year survival data from a randomized study of peginterferon alfa-2a(40KD) vs interferon alfa-2a in patients with chronic-phase chronic myelogenous leukemia. Blood 2003;102(suppl):904a28、 Radich JP, Gooley T, Bensinger W,et al.HLA-matched related hematopoietic cell transplantationfor chronic-phase CML using a targeted busulfan and cyclophosphamide preparative regimen. Blood 2003;102:31-3529、 Qazilbash MH, Giralt SA, Champlin RE,et al. Nonmyeloablative stem cell transplantation for chronic myeloid leukemia. Hematol Oncol Clin N Am. 2004;18:703-71330、 Savage DG, Antman KH. Imatinib mesylate—a new oral targeted therapy.N Engl J Med. 2002;346:683-69331、 Crossman LC, O’Brien SG.Imatinib therapy in chronic myeloid leukemia. Hematol Oncol Clin N Am.2004;18:605-61732、 Guilhot F. Sustained durability of responses plus high rates of cytogenetic responses result in long-term benefit for newly diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia (CML-CP) treated with imatinib(IM) therapy: update from the IRIS study. Blood 2004; 104(suppl):10a33、 Hughes T, Branford S, Raynolds J,et al. Higher-dose imatinib(600mg/day) with selective intensification in newly diagnosed CML patients in chronic phase: cytogenetic response rates at 12 months are superior to IRIS. Blood 2004;104(suppl):286a34、 Cortes J, Talpaz M, O’Brien S,et al. High-dose imatinib mesylate treatment in patients with previously untreated early chronic phase(CP) chronic myeoid leukemia(CML). Blood 2004;104(suppl):285a35、 Hochhaus A, Hughes T. Clinical resistance to imatinib: mechanisms and implications. Hematol Oncol Clin N Am. 2004;18:641-65636、 Willis S, Lange T, Demehri S,et al. High-sensitivity detection of BCR/ABL kinase domain mutations in imatinib-nave patients: correlation with clonal cytogenetic evolution but not response to therapy. Blood 2005;106:2128-213737、 Hochhause A, Kreil S, Corbin AS,et al. Molecular and chromosomal mechanisms of resistance to imatinib(STI 571)therapy. Leukemia 2002;16:2190-219638、 Kantarjian HM, Ottman O, Cortes J,et al. AMN107, a novel aminopyrimidine inhibitor of Bcr-Abl, has significant activity in imatinib-resistant chronic myeloid leukemia(CML) or Philadelphia-chromosome positive acute lymphoid leukemia(Ph+ALL). Blood 2005;106(suppl):15a39、 Sawyers C, Kantarjian H, Shah N,et al. Dasatinib (BMS-354825) in patients with chronic myeloid leukemia (CML) and Philadelphia-chromosome positive acute lymphoblastic leukemia (Ph+ALL) who are resistant or intolerant to imatinib: update of a phase I study. Blood 106(suppl);16a40、 Guilhot F, Apperley J, Shah N,et al. A phase II study of Dasatinib in patients with accelerated phase chronic myeloid leukemia(CML) who are resistant or intolerant toimatinib: first results of the CA180005 “START-A” study. Blood 2005;106(suppl):16a

复发难治弥漫大B细胞淋巴瘤

〔摘要〕中性粒细胞缺乏并发热是化疗后常见并发症，治疗延迟或抗菌药物选择不合理常导致死亡率上升。本文就近年来中性粒细胞缺乏并感染性发热临床微生物学变迁、开始抗菌药物治疗前临床评估、抗菌药物选择及方案优化等临床常见问题结合新近临床试验的循证医学证据进行分析，探讨抗菌药物合理应用方案。〔关键词〕中性粒细胞缺乏 感染 发热 抗菌药物 合理应用 治疗Rational antibiotics therapy in febrile neutropenia Chang Naibai, Liu Lei. Department of Hematology, Beijing Hospital【Abstract】Febrile neutropenia is a common complication after chemotherapy. Delayed antibiotics treatment or inadequate antibiotics treatment may increase the risk of death. Recent clinical microbiology investigations showed increasing rate of antibiotics resistance and incidence of Gram positive bacilli infection. There are no first-line therapy in febrile neutropenia. In this review, we analyzed recent clinical trials and meta-analysis which showed antibiotics monotherapy was as effective as combination therapy. Vancomycin did not change the outcomes when combined with -lactam antibiotics as first line empirical therapy even though clinical microbiology showed increasing incidence of G+ bacilli infection. New antifungal agents may functions better than amphotericin B. Based on evidence-based data from clinical trials, febrile neutropenia can be treated more rational than empirical.【Key words】febrile neutropenia, antibiotics, treatment, therapy, infection中性粒细胞是机体防御体系重要组成部分之一，当中性粒细胞计数≤1000/mm3时，感染的危险性开始增加；当中性粒细胞计数≤500/mm3时，感染事件较中性粒细胞计数1000/mm3时有成倍增加；当中性粒细胞计数≤100/mm3时，超过半数病人会出现感染。中性粒细胞减少是肿瘤治疗过程中（化疗、造血干细胞移植）常见的并发症，也是血液肿瘤骨髓浸润时最常见的临床表现。此外血液肿瘤患者还有细胞免疫功能受损，吞噬细胞功能障碍，部分病人同时伴有体液免疫功能受损（如浆细胞瘤），更容易出现播散性感染，如没有合适抗菌药物治疗死亡率极高。另一方面临床上大量抗菌药物应用，近年来细菌耐药的趋势在上升（1-3），因此及时合理应用抗菌药物对于减少病死率、减少细菌耐药具有重要意义。关于中性粒细胞缺乏并感染性发热的诊断，美国感染病学会(IDSA)粒缺并发热指南（4）和德国血液肿瘤感染工作组(AGIHO)指南（5）定义如下：（1）中性粒细胞缺乏：中性粒细胞＜500/mm3；或＜1000/mm3，预计2日内降至500/mm3。 （2）发热：口表单次体温≥38.3℃，或两次≥38.0℃持续至少1小时，或12小时内两次体温≥38.0℃。作者单位：100730卫生部北京医院血液科 感染的危险程度与粒缺的幅度和持续时间直接相关。德国血液肿瘤学会对粒缺发热患者进行危险分级，见表1。表1 AGIHO危险分组低危粒缺＜5天，无原发病症状、无低血压、无慢阻肺、无脱水，实体瘤或无真菌感染，在医院外发热，年龄＜60岁。中危粒缺持续6-9天高危粒缺持续≥10天感染的病原在粒缺不同时期也有不同，粒缺初期发热90%为细菌感染，随粒缺时间延长真菌感染危险增加，常常是由于广谱抗菌药物使用后的二重感染，而病毒感染多在粒缺持续21天以后。细菌感染来源主要是深静脉导管、口腔及肠道菌群，常见感染部位依次为血液、呼吸道、泌尿道、皮肤和胃肠道。由于静脉导管广泛应用、大剂量化疗粘膜损伤及大量抗G-杆菌抗菌药物应用等因素，G+球菌呈现明显增多的趋势，逐渐替代G-菌占据了主导地位，国外报告粒缺感染主要致病菌（＞60%）为G+球菌（4、6）；国内报告仍是G-杆菌为主要致病菌（7、8），粒缺发热患者耐药菌感染增多。北京医院血液科和上海瑞金医院血液科连续监测显示G+球菌虽未占主导地位，但有上升趋势，肠球菌、表皮葡萄球菌成为主要致病菌，耐万古霉素肠球菌（VRE）5-28%。G-杆菌仍以大肠埃西菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌多见，瑞金医院ESBL（+）菌检出率大肠埃西菌27.3%，肺炎克雷伯菌33.3%。粒缺发热患者除耐药菌株增多外，多重感染是其另一特征：近30%确定感染为多重感染，较单一感染有更高的死亡率；在粒缺多重感染中，80%有G-杆菌成分，30-35%分离多个G-杆菌，绿脓杆菌分离率最高45-55%。真菌感染多发生在粒缺后期，在我科随访的一组真菌感染的血液肿瘤病人中，68.9%化疗＞3程，95.6%确诊前使用过广谱抗菌素，其中64.4%使用两种以上抗菌素。使用抗菌素至真菌阳性平均11.7天（9）。常见致病菌是念珠菌属和曲霉菌，由于氟康唑的广泛使用，曲霉菌感染和热带念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌感染增多。一旦中性粒细胞缺乏合并感染，应立即开始经验性抗菌药物治疗，然后根据药敏和治疗效果调整抗菌药物。下面就如何选择治疗的几个热点问题结合IDSA和AGIHO指南作一讨论。1 初始治疗前评估中性粒细胞缺乏时发生感染除发热外其他感染表现常常不典型，泌尿系感染而尿常规白细胞增高不显著，肺部感染而胸片浸润表现延后。因此无论有无症状体征胸部X线片应作为常规检查，高分辨CT可在50%胸片正常的粒缺发热患者发现肺部炎症（10）；血常规、尿常规、大便常规及肝肾功能也应进行筛查；为明确病原，还应作细菌和真菌培养。开始治疗前至少中心静脉导管和外周静脉各取血培养1份，对可疑感染部位的标本也要进行检查，有咳痰应作痰培养，咽痛应作咽拭培养，皮肤粘膜损伤渗出应作渗出物涂片及培养，腹泻、尿路刺激应作大便和尿的培养。无症状时常规鼻前庭、咽、尿、大便培养反映细菌的定植状况，尤其是有无耐药菌的定植（MRSA、VRE、ESBL+菌等），对随后的感染控制有一定帮助。初始治疗前对病人进行危险分层，对药物选择有一定帮助。多国癌症支持治疗学会（Multinational Association for Supportive Care in Cancer,MASCC）提出低危评分系统（11），见表2；低危组中性粒细胞减少患者发生严重并发症的危险性＜5%，对于低危患者可能门诊口服抗菌素，或静脉单药治疗即可。表2 MASCC评分体系临床特征 评分疾病程度：无症状或轻微症状 5无低血压 5无慢性阻塞性肺病 4实体肿瘤或无真菌感染 4无脱水 3疾病程度：中等程度症状 3发病时处于门诊就诊状态 3年龄＜60岁 2评分＞21分为低危组。此评分系统不适用于16岁以下儿童。2 经验性选择抗菌药物粒缺发热患者如不及时治疗死亡率极高，应立即开始抗菌药物治疗。口服抗菌药物仅限于低危、无全身感染表现、无感染病灶的患者，大多数患者需静脉用药。由于此时常常缺乏细菌学资料，抗菌素选择主要根据细菌感染流行病学资料及耐药趋势尤其是本病区近期感染病人细菌分离结果经验性选择抗菌药物。虽然在抗菌药物经验性初始治疗粒缺发热方面进行了大量的临床研究，但目前尚无肯定的一线方案。一般抗菌谱G-杆菌应覆盖绿脓杆菌、G+球菌应覆盖金黄色葡萄球菌。由于粒缺感染G-杆菌占多数且内毒素血症较外毒素更凶险，抗菌药物首选覆盖G-杆菌（包括绿脓杆菌）的半合成青霉素、三代或四代头孢、碳青霉烯类抗菌药物单药或联合氨基糖甙类抗菌药物，48-72小时后根据治疗反应和细菌学结果调整抗菌药物。不同-内酰胺类抗菌药物单药治疗有效率相似（12，14），由于碳青霉烯类抗菌药物对G-及G+菌均有良好的作用，经验治疗初始的成功率优于其他抗菌药物。Reich等（13）在一组G+球菌为主的粒缺感染发热病人中随机对照美罗培南与哌拉西林/他唑巴坦治疗粒缺发热作用，72小时有效率美罗培南63.8%，而哌拉西林/他唑巴坦为49.6%，但调整抗菌药物后两组总有效率则分别为94%和93.1%。荟萃研究显示在头孢吡肟、碳青霉烯、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶中，炭青霉烯类不良事件显著增多，尤其是伪膜肠炎；所有原因死亡率在比较的几种-内酰胺类抗菌药物中以头孢吡肟最高（12），虽然可能有用药未达到药代动力学/药效学（PK/PD）要求、组间条件不均衡等因素，但选择头孢吡肟作为粒缺发热一线经验性治疗时仍应慎重。联合用药以内酰胺类抗菌药物联合氨基糖苷类最多见，荟萃分析结果显示联合应用氨基糖苷类与内酰胺类药物单药治疗有效率无差别，但其中有18个研究比较了两组耐药菌分布，有12项研究显示治疗前细菌学资料耐内酰胺抗菌药物菌株多见于联合用药组，提示联合用药有助于克服耐药，减少耐药菌的发生（15）。近年来细菌监测G+球菌感染增多，但荟萃分析显示经验性联合万古霉素未增加临床疗效，且肾毒性增加（16）。Cometa等（21）尝试在哌拉西林/他唑巴坦治疗48-60小时仍持续发热的粒缺患者随机给与万古霉素或安慰剂，结果万古霉素组退热率95%，而安慰剂组为92%（P=0.52）。Thomas等（20）观察了一组吸毒者甲氧西林敏感金葡菌感染性心内膜炎接受内酰胺类或万古霉素治疗的疗效，万古霉素治疗组较内酰胺类抗菌药物组有较高的感染相关死亡率，尽管很多病人获得培养结果后改换为内酰胺类抗菌药物。因此万古霉素建议用于MRSA、MRSE及对内酰胺耐药的肠球菌感染，一般万古霉素不宜作为一线常规联合用药。3 合理使用抗菌药物粒缺感染抗菌药物治疗的目标是清除病原菌、减少耐药菌产生、把不良反应降至最低。如何以最小代价获得最大疗效，涉及到抗菌药物给药方案的优化，需要正确理解和应用药代动力学（PK）和药效学（PD）原理设计最佳给药方案。按抗菌药物作用特点可分为浓度依赖性和时间依赖性抗菌药物，浓度依赖性抗菌药物特点是在较大浓度范围内随药物浓度增高，杀菌率亦增高，作用强弱取决于药物峰浓度（Cmax），与作用时间关系不密切，评价杀菌作用PK/PD参数有AUC/MIC或Cmax/MIC；因此给药间隔可以较长，抗生素后效应（PAE）较长的可以每日一次给药，代表药物如氟喹诺酮类、氨基糖苷类、制霉菌素和二性霉素B等。而时间依赖性抗菌药物是在药物浓度达到抗菌阈浓度后，杀菌率与作用时间相关，继续增加药物浓度杀菌率不变，如内酰胺类、大环内酯、万古霉素、唑类抗真菌药等，其中按作用持续时间又可分为强持续效应时间依赖性抗菌药物和弱-中持续效应时间依赖性抗菌药物，前者PK/PD参数为AUC/MIC，代表药物有阿奇霉素、万古霉素、氟康唑；碳青霉烯类对G+和G-菌有中度持续效应，青霉素类和头孢对G-菌则不产生后效应，PK/PD参数主要是血药浓度大于MIC的时间（T＞MIC）。为追求T＞MIC最大化，内酰胺类抗菌药物同等剂量下持续静脉滴注或多次给药方案优于传统每日2-3次方案。在一项哌拉西林/他唑巴坦治疗严重绿脓杆菌感染观察中（17），派拉西林/他唑巴坦采用3.375静滴30分钟每6小时一次或3.375静滴持续4小时每8小时一次两种方案，14天死亡率在静滴30分钟组为31.6%，而持续4小时静滴组仅12.2%（P=0.04）。Lorente等（18）采用美罗培南1g静滴30分钟每6小时一次或每6小时1g持续静滴治疗呼吸机相关性肺炎也观察到相似结果，临床治愈率在常规治疗组仅59.57%，而持续静滴组达90.47%（P＜0.001）。为减少细菌耐药，在临床实践中保证抗菌药物Cmax在防耐药变异浓度之上可以防止耐药变异菌株的产生（19）。加强抗菌药物管理，包括降阶梯、抗菌药物多样性、循环使用抗菌药物、策略性限制抗菌药物、适当的治疗时间、适当的剂量均证实是有效的策略。4 预防性使用抗菌药物的利弊在粒缺患者未发生感染时抗菌药物应用前移的目的是减少感染的发生，Gafter-Gvili A等（22）对1973-2004年间95项随机临床研究进行了回顾荟萃分析，研究显示与安慰剂或空白对照相比，预防应用抗菌药物可明显降低各种原因死亡率，显著降低感染相关死亡、发热、临床明确的感染、微生物明确的感染、革兰氏阳性和阴性菌感染、菌血症的危险性；其中以氟喹诺酮类作用最为显著，复方新诺明有降低死亡率的趋势，但统计学意义不显著。由于缺乏大样本研究，Cullen等（23）和Bucaneve等（24）分别进行了大样本随机、双盲、安慰剂对照研究，结果显示左氧氟沙星未能降低死亡率包括感染相关死亡率，两项研究中发热事件在左氧氟沙星组分别为3.5%(第一程化疗)和65%，安慰剂组为7.9%（第一程化疗）和85%，虽然有统计学差异，但考虑到费用和副作用，其临床意义仍令人质疑。此外目前对预防性使用抗菌药物最为关心的问题是细菌耐药是否增加，在荟萃研究中显示氟喹诺酮有增加细菌对喹诺酮类药物耐药的危险性的趋势，但尚未达到统计学差异。Bucaneve等报告左氧氟沙星组与安慰剂相比虽然大肠埃西氏菌败血症减少（1.2%/3.0%），但伴随而来耐左氧氟沙星大肠埃希氏菌增加（77%/17%）；在革兰氏阳性菌也同样耐药菌株增加（91%/64%）。预防性使用抗菌药物虽然降低细菌感染发生率，却带来耐药菌感染的危险性增加，因此粒缺患者不主张常规预防性应用抗菌药物。预防用药仅限于少数高危患者。5 真菌感染的治疗在粒细胞缺乏的患者，真菌感染多为继发二重感染，早期治疗可减少粒缺患者真菌感染死亡率。一般粒缺发热患者经过抗菌药物治疗72-96小时尤其调整抗菌药物（加用糖肽类）后仍持续发热应考虑开始经验性抗真菌治疗。二性霉素B广谱高效，一直是侵袭性真菌感染的经验治疗的金标准，耐受性差及肾毒性是限制二性霉素B剂量提升及临床应用的主要原因。其他可代替二性霉素B作为一线治疗的备选药物包括脂质体二性霉素B、伏利康唑、卡泊芬净。Walsh等采用相同的评价标准双盲、随机比较了脂质体二性霉素B（25）、伏利康唑（26）、卡泊芬净（27）的疗效，脂质体二性霉素B与普通二性霉素B相比具有相同的治疗成功率（50%/49%）和生存率（93%/90%），但脂质体二性霉素B发生突破性真菌感染（治疗3天以后发病）少于普通二性霉素B（3.2%/7.8%, P=0.009），输注相关发热（17%/44%）、寒战（18%/54%）、肾毒性（19%/34%，P＜0.001）及其他不良反应均低于普通二性霉素B；与脂质体二性霉素B相比，伏利康唑总体成功率略低（26%/30.6%），但明确的突破性真菌感染低于脂质体二性霉素B（1.9%/5%,P=0.02），输注相关反应（P＜0.01）、肾毒性(P＜0.001)也显著减少，22%患者发生视觉异常；卡泊芬净是新的棘白霉素类抗菌药物，在与脂质体二性霉素B对照试验中总成功率相当（33.9%/33.7%），但在初始时即有真菌感染的病人卡泊芬净成功转归的比例较高（51.9%/25.9%,P=0.04），7天存活率高于脂质体二性霉素B(92.6%/89.2%,P=0.05)，耐受性优于脂质体二性霉素B。以上研究均以广谱抗生素治疗后持续粒缺发热作为入选标准，如以明确的初始真菌感染和突破性真菌感染作为评判指标，普通二性霉素B作为经验性抗真菌治疗无论疗效或耐受性均低于脂质体二性霉素B（后者剂量可＞3mg/kg，且毒副作用不随剂量上升），伏利康唑和卡泊芬净抗菌活性及耐受性均优于脂质体二性霉素B。因此伏利康唑和卡泊芬净可能更适合作为经验性抗真菌治疗的选择，当然这需要更多的临床证据。伊曲康唑对曲霉菌活性较弱，氟康唑对曲霉无活性，不适宜作为一线经验性治疗。对于高危侵袭性真菌感染患者，联合用药有助于增加疗效。卡泊芬净与唑类及多烯类作用点不同，主要抑制1，3--D-葡聚糖，是较理想的联合用药选择。在一组多烯类治疗失败的干细胞移植患者，伏利康唑联合卡泊芬净疗效明显优于伏利康唑单药（28）；前瞻性比较脂质体二性霉素B（3mg/kg/d）联合卡泊芬净与大剂量脂质体二性霉素B（10mg/kg/d）单药治疗侵袭性曲霉菌感染的疗效，联合用药组有效率67%，大剂量脂质体二性霉素B单药仅27%（P=0.028）(29)。从目前我国的国情，联合用药费用较高，且有可能增加不良反应，不建议作为常规经验性治疗，仅限于高危单药治疗无效的有条件患者。合理使用抗菌药物对于减少粒缺发热患者死亡率具有重要意义，滥用抗菌药物会导致耐药菌的泛滥，临床已有广泛耐药（Extreme Drug Resistance, XDR）革兰氏阴性菌（耐所有内酰胺类、氨基糖甙类、喹诺酮类、替加环素及多粘菌素）报告，合理应用抗菌药物是每一位临床医生的职责，随着临床微生物学的变化，需要更多的临床试验筛选优化治疗方案。参考文献1 Wang H, Chen M: Surveillance for antimicrobial resistance among clinical isolates of Gram-negative bacteria from intensive care unit patients in China,1996 to 2002. Diagn Microbiol Infect Dis 2005;51:201-2082李家泰，李耘，齐慧敏：2002-2003年中国革兰阴性杆菌耐药性监测研究。中华检验医学杂志 2005；28：19-293汪复：2005中国CHINET细菌耐药性监测结果。中国感染与化疗杂志 2006；6：289-2954Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al: 2002 Guidline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis 2002;34:730-515Link H, Bhme A, Cornely OA，et al：Antimicrobial therapy of unexplained fever in neutropenic patients. Ann Hematol 2003;82(suppl 2):S105-S1176Bodey GP, Rolston KV: Management of fever in neutropenic patients. J Infect Chemother 2001; 7:1-97 沈杨，沈濬，陈钰，等：血液肿瘤合并感染病原菌流行病学及耐药性研究。中华血液学杂志 2004；25：328-3328 常乃柏，胡云建，刘辉，等：血液肿瘤医院获得性感染细菌病原学研究。中华医院感染学杂志 2002；12：161-1639范芸，常乃柏，胡云建：血液病真菌感染的临床分析。中华医院感染学杂志 2004；14：1004-100510 Heussel CP, Kauczor HU, Heussel GE, et al: Pneumonia in febrile neutropenic patients and in bone marrow and blood stem cell transplantation recipients:use of high resolusion computed tomography. J Clin Oncol 1999; 17:796-80511 Klastersky J, Paesmans M, Rubenstein EB,et al: The Multinational Association for Supportive Care in Cancer risk index: A multinational scoring system for identifying low-risk febrile neutropenic cancer patients. J Clin Oncol 2000;18:3038-305112 Paul M, Yahav D, Fraser A, et al: Empirical antibiotic monotherapy for febrile neutropenia: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Antimicrob Chemoth 2006;57:176-18913 Reich G, Cornely O, Sandherr M, et al: Empirical antimicrobial monotherapy in patients after high-dose chemotherapy and autologous stem cell transplantation: a randomised, multicentre trial. Br J Hematol 2005;130:265-27014 Bow E, Rotstein C, Noskin G, et al: A randomized, open-label, multicenter comparative study of the efficacy and safety of piperacillin-tazobactam and cefepime for the empirical treatment of febrile neutropenic episodes in patients with hematologic malignancies. Clin Infect Dis 2006;43:447-5915 Paul M, Soares-weiser K, Leibovici L: lactam monotherapy versus lactam-aminoglycoside combination therapy for fever with neutropenia: systematic review and meta-analysis. BMJ 2003;326:1111-112016 Paul M, Borok S, Fraser A, et al: Empirical antibiotics against Gram-positive infections for febrile neutropenia: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Antimicro Chemo 2005;55:436-44417 Lodise TP,Lomaestro B,Drusano GL: Piperacillin-tazobactam for pseudomonas aeruginosa infection: clinic implications of an extended-infusion dosing stratigy. Clin Infect Dis 2007;44:357-36318 Lorente L,Lorenzo L,Matin M,et al: Meropenem by continuous versus intermittent infusion in ventilator-associated pneumonia due to Gram-negative bacilli. Annal of Pharmacotherapy 2006;40:219-22319 Zhao X,Drlica J: Restricting the selection of antibiotic-resistant mutants bacteria:meturement and potential use of the mutant selection window.J Infect Dis 2002; 185:561-56720 Thomas P,Lodise Jr.,Peggy S,et al: Impact of empirical-therapy selection on outcomes of intravenous drug users with infective endocarditis caused by methicillin-susceptible staphylococcus aureus. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2007;51:3731-373321 Cometa A,Kern WV,De Bock R,et al: Vancomycin versus placebo for treating persistent fever in patients with neutropenic cancer receiving piperacillin-tazobactam monotherapy. Clin Infect Dis 2003;37:382-38922 Gafter-Gvili A,Fraser A,Paul M,et al: Meta-analysis:antibiotic prophylaxis reduces mortality in neutropenic patients. Ann Intern Med 2005;142:979-99523 Cullen M,Steven N,Billingham L,et al: Antibacterial prophylaxis after chemotherapy for solid tumors and lymphomas. N Eng J Med 2005; 353:988-99824 Bucanele G,Micozzi A,Menichetti F,et al: Levofloxacin to prevent bacterial infection in patients with cancer and neutropenia. N Eng J Med 2005;353:977-98725 Walsh T, Finberg R, Arndt C, et al: Liposomal amphotericin B for empirical therapy in patients with persistent fever and neutropenia.N Eng J Med 1999;340:764-77126 Walsh T, Pappas P, Winston D, et al: Voriconazole compared with liposomal amphotericin B for empirical antifungal therapy in patients with neutropenia and persistent fever.N Eng J Med 2002;346:225-23427 Walsh T,Teppler H,Donowitz G,et al:Caspofungin versus liposomal amphotericin B for empirical antifungal therapy in patients with persistent fever and neutropenia.N Eng J Med 2004;351:1391-140228 Marr KA,Boeckh M,Carter RA,et al:Combination antifungal therapy for invasive aspergillosis.Clin Infect Dis 2004;39:797-80229 Caillot D,Thiebault A,Herbrecht R,et al:Liposomal amphotericin B in combination caspofungin versus liposomal amphotericin B high dose regimen for the treatment of invasive aspergillosis in immunocomprised patients: randomized pilot study.(Combistract Trial) 〔Abstract〕. Focus on Fungal Infection 16 2006;Las vegas:174(Abst P-004)